全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼：应为大病保险加快发展创造条件

上证报中国证券网讯（记者 韩宋辉）我国的基本医疗保险覆盖城乡居民，随着各项制度补偿待遇的逐步提高，能够基本满足城乡居民的日常需求。为进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，我国于2012年和2015年先后下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，构建了大病保险政策的基本制度框架。

推行八年来，大病保险制度形成了太仓模式、湛江模式、厦门模式、新乡模式、杭州模式等多种模式，积累了许多有益的经验。但是在各地实践中，大病保险制度也暴露出一些问题和困境。

为进一步提升大病保险在多层次医保体系中的风险保障功能，全面发挥商业保险机构在大病保险中的功能作用，全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼今年带来了《关于为大病保险加快发展创造条件的提案》。

大病保险制度在实践中面临一些困境

周延礼认为，大病保险制度在实践中主要面临四大困境。

一是保障边界不够清晰，大病保险与医疗救助、商业补充保险等在定位、服务对象、保障水平等方面的差异和层次区分不够，特别是当前大病保险涵盖的药品和耗材与基本医保制度的报销目录基本一致，对于目录外自付费用较高的患者难以兼顾。

二是商业保险机构的专业优势还未完全发挥，在各地区的大病保险实施方案中，筹资标准、补偿比例等往往由医保部门直接规定，商业保险机构的风险管理、精算、承保、核保、巡查、理赔及控费等方面的专业技能并未得到有效发挥。

三是筹资机制不够健全，现有的基金主要从基本医疗保险基金池中进行划拨，基本没有其他的筹资渠道，且很多为县级统筹，部分为市级统筹，省级统筹的较少，较低的统筹层次不利于提升基金的可调剂范围和抵御风险的能力。

四是信息沟通不够流畅，政府、医疗服务机构和商业保险公司之间缺乏合理的信息共享机制，造成响应不及时、报销手续繁琐、难以监控医保控费等问题，不但拉低了整体的服务效率，也影响了我国居民对于大病保险制度的满意度和对政府的信任度。

为大病保险加快发展创造条件

为进一步提升大病保险在多层次医保体系中的风险保障功能，全面发挥商业保险机构在大病保险中的功能作用，周延礼在《关于为大病保险加快发展创造条件的提案》中提出以下建议：

一是建议国家医保局和发改委共同研究，完善制度设计，厘清大病保险、医疗救助、商业补充保险之间的层次关系，进一步聚焦目标人群，适时将大病使用药品报销范围由目录内延伸到目录外，切实发挥大病保险的功能定位，减轻患者经济负担。

二是建议充分发挥商业保险机构的专业优势，通过精算对历史数据进行分析，从而更合理地设置和调整起付线、封顶线、报销比例等。政府负责法律层面的监管，并视情况给予一定的保费补贴。

三是建议进一步拓宽大病保险筹资渠道，适时提高统筹层次，构建完善的基金管理和运行制度。可以考虑争取中央财政和地方财政补助、适当鼓励社会机构捐助、并与居民自缴相结合等方式，形成大病保险筹资多元化格局，提升基金的抗风险能力。

四是建议加快建立统一的医疗信息数据库和参保人员信息平台，整合政府、医疗部门和商业保险机构的相关数据，制定统一的数据标准，允许商业保险机构共享平台数据，实现大病保险的网上审核、结算和监控，提升报销效率，减少经办时间，加强医保控费监督。